Annenin Adı ve Soyadı* Babanın Adı ve Soyadı* İletişim Adresiniz* Telefon* E-mail Adresiniz** İletişim Tercihiniz*Cep TelefonuylaMail İle Anne Baba Çalışıyor mu? Evden çıkış ve dönüş saatleri?* Çocuğunuzla Gün Boyunca Kim İlgileniyor?* Evde Kaç Kişi Yaşıyor? Kardeşi Var Mı? Bizi Nereden Duydunuz?* Uyku Danışmanlığı Vereceğimiz Çocuğunuz İle İlgili Bilgiler Çocuğunuz Adı Soyadı** Doğum Tarihi* Kaç Haftalık Doğdu* Erken Doğum Söz Konusu Mu? Doğmasını Beklediğiniz Tarih? Doğum Kilosu ve Boyu* Şuanki Kilosu ve Boyu* Herhangi bir sağlık problemi var mı? (Alerji, astım,reflü vb.)/ Kolik veya gaz sorunu yaşadı mı, halen devam eden bir sıkıntısı var mı? En Son Hangi Tarihte Doktora Gitti? İlaç Kullanıyor Mu? İlaç Kullanıyorsa İsimleri Nelerdir? Ağzından Nefes Alıyor Mu? Horluyor Mu? Gün içerisinde tv, tablet izliyor mu? Süresi? Çocuğunuzun uyku sorununu açıklar mısınız? Uyku ile ilgili sorunlar ilk ne zaman başladı? Nasıl uyutuyorsunuz? (emzirerek,kucakta,sallayarak vb.) Nerede uyuyor? (kendi odasında / sizin odanızda) Gündüz ve gece nerede uyuyor? (beşik,yatak,bebek arabası vb.) Sizin yardımınız olmadan yatağından çıkabiliyor mu? Gece ve gündüz uykuya hazırlamak için uyguladığınız bir rutin var mı? Gece boyunca en uzun süren uykusu kaç saat? Her gece aynı saatte mi uyanır? Uykulardan nasıl uyanır ağlayarak mı yoksa uyandığını normal sesleri ile mi fark edersiniz? Uyanışlarında siz nasıl tepki veriyorsunuz? (yataktan alma, emzirme, pışpışlama…) Genel olarak gece kaçta yatar ve sabah kaçta uyanır? Kaç adet gündüz uykusu yapar? Gündüz toplamda kaç saat uyur? Kundaklıyor musunuz? Şu anda ayrılık anksiyetesi yaşıyor mu? Emzik, uyku arkadaşı, biberon, müzik ya da herhangi bir rahatlama nesnesi kullanıyor mu? Karakter yapısından bahseder misiniz? (hareketli mi, dikkat dağınıklığı var mı, yeni duyusal tecrübelere nasıl cevap verir vs.) Bu günlerde yeni bir gelişimsel sıçrama yaşıyor mu? (dönmek - emeklemek - ayağa kalkmak - yürümek - diş çıkartmak - konuşmak vb) Kendini güçlü bir ağlama krizine kaptırdığında, dikkatini çekmeniz kolay mı zor mu oluyor? Gün içinde mızmızlandığında ona nasıl tepki verirsiniz? (dikkatini dağıtma, emzik verme, emzirme vb.) Beslenme Çocuğunuz emiyor mu yoksa formül süt ile mi besleniyor? Emziriyorsanız ne sıklıkta? Emziriyorsanız, gece uyandığında kaç defa besliyorsunuz? Gece her uyandığında kaç dakika emziriyorsunuz? Formül süt ile besliyorsanız, bir günde toplam kaç cc formül süt veriyorsunuz? Formül süt ile besliyorsanız, gece her uyandığında kaç cc formül süt veriyorsunuz? Katı gıda alıyor mu? İştahı nasıl? Gece beslenmesini kesmek konusunda ne düşünüyorsunuz? Çocuğunuzun ortalama bir gündeki beslenme saatlerini ve ne yediğini listeler misiniz? Uyku Danışmanlığı Konusunda Bilgi Ve Görüşler Çocuğunuza daha önce hiç uyku eğitimi verdiniz mi? Verdiyseniz sizce başarısız olma nedeniniz nedir? Kalıplaşan alışkanlıklardan vazgeçmek özellikle ilk günlerde çocuğunuz için zor olabilir ve değişimi reddederek ağlayabilir. Bu konuda ne düşünüyorsunuz? Çocuğunuza uyku eğitimi verme konusunda onunla ilgilenen herkes (eşiniz, anneanneler, bakıcı vs.) hem fikir mi? Çocuğunuzun uykusu konusunda nelerin değişmesi ve düzelmesi gerektiğini düşünüyorsunuz? Bir uyku danışmanından beklentileriniz nelerdir? Çocuğunuzun uyku problemi konusunda bilmemiz gereken farklı bir bilgi var mı? "Çocuğumuza uyku eğitimi vermek konusunda çocuk doktorumuzun onayını almış bulunuyoruz"
